专家答疑放射性肠炎诊断及处理流程

放射治疗是盆腔恶性肿瘤的有效手段之一，特别是妇科肿瘤，放疗是主要治疗手段，可以在保持患者盆腔各器官的形状及功能的同时将癌症消灭，以使患者有较好的生存质量。

但基于高能X射线和γ射线的特点，会对正常组织器官产生一定的物理性损伤作用，导致盆腹腔脏器的损伤，其中以直肠放射性损伤最为常见，需要我们正确处理，以避免严重影响患者的生活质量。下面我们就以放射性肠炎的诊治流程作以介绍。

定义

由于盆腹腔恶性肿瘤接受放疗后引起的肠道放射性损伤，可发生于肠道的任何阶段。根据起病的时间及病程变化分为急性放射性肠炎（acuteradiationproctitis）及慢性放射性肠炎（chronicradiationproctitis）通常以放疗后3个月为急慢性肠炎界限。接受过盆腔肿瘤放疗的患者，放射性肠炎的发生率可高达20%。

病因

（1）放疗引起的肠道血管变少，血供变差，粘膜变薄

（2）放疗后肠道屏障功能破坏后引起的细菌、病毒过度生长，释放毒素，造成正常肠道粘膜修复困难，迁延不愈

（3）老年患者因肠道蠕动功能较差，长时间便秘、大便干结致使的肠道粘膜损伤。

易感因素

（1）放疗剂量学因素通常当盆腔剂量达到50-60Gy时（放疗开始5-6周），肠道并发症发生率为30%，当放疗剂量达到60-80Gy，肠道并发症发生率高达50%。

（2）不同部位肠道对放射线的敏感性不同，其敏感性的强弱排序为：直肠、乙状结肠、横结肠、回肠、空肠、十二指肠。而在妇科肿瘤中，因直肠紧贴宫颈和膀胱，妇科肿瘤中常选择近距离放疗，直肠位置低，相对固定，所有辐照损伤的概率也较高。

（3）另外如：患者经历过肠道、盆腔手术；消瘦患者；糖尿病患者；吸烟、长期使用抗凝剂等。以上均可能导致肠道正常菌群失调，肠道屏障破坏，是放射性肠炎的易发因素。

临床表现

ARP（急性）

常在放疗开始后3月内出现，主要表现包括便血、便急、便频、腹泻、粘液粪便、里急后重和肛门疼痛，症状多样，缺乏特异性，呈现一过性和可自愈性。

CRP（慢性）

常见于放疗结束后6-18个月，亦可在放疗结束后的数年至数十年出现，主要表现为：便血合并便急、便频、便秘、粘膜粪便、里急后重和肛门疼痛等症状，严重者可出现肠道穿孔、狭窄、瘘管形成和肛门失禁，多见于放疗结束后2-5年。

治疗

（1）营养支持治疗

对于能经过经口进食的患者首选营养补充（ONS），采用无渣或低纤维素、低脂、高热量以及高蛋白饮食，减少对肠粘膜的损害，可限制乳糖摄入；对于合并严重肠道功能障碍的患者，予以行肠外营养支持治疗，特别应注意对维生素B12的补充。

（2）抗炎类药物

包括非甾体类（柳氮磺胺吡啶、巴柳氮、美沙拉嗪、奥沙拉秦）类固醇类药物（泼尼松龙、倍他米松、氢化可的松），目前国内共识推荐使用柳氮磺胺砒啶、巴柳氮治疗ARP。其给药途径：保留灌肠或口服。

（3）抗生素类药物

推荐使用甲硝唑、环丙沙星治疗放射性肠炎引起的出血及腹泻症状。

（4）益生菌

可于放疗间期或放疗后补充乳杆菌、双歧杆菌、肠球菌及乳酸菌等。

（5）抗氧化

电离辐射可诱导大量氧自由基的产生，继而引起后续的细胞损伤。因此，能够清除氧自由基的抗氧化剂如维生素A、维生素C、维生素E以及己酮可可碱等也被用于CRP的治疗。

（6）止泻

蒙脱石散：对消化道内的细菌、病毒及产生的毒素有固定、抑制作用；覆盖消化道粘膜。哌啶醇降低肠道蠕动频率，减缓肠道运输速度，提高胆盐吸收率，但腹胀和恶心会限制洛哌丁胺的使用。对于洛哌丁胺无效的难治性腹泻，可注射生长抑素类药物。

（7）灌肠药物

常用的药物包括硫糖铝、类固醇激素、短链脂肪酸、甲硝唑、复方灌肠剂、中药灌肠剂。

（8）内镜治疗

对于出血性放射性肠炎，内镜有效率可达70%-%。

（9）手术治疗

针对放射性肠炎合并肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、大出血经保守治疗无效，可行粪便转流，病变肠管切除吻合，瘘口修补术等方式。

（10）高压氧治疗

可改善肠道血管内皮损伤造成的组织缺血、缺氧及微循环障碍，加速溃疡愈合，促进组织修复。

（11）心理治疗

对进行盆腔放疗的患者进行病情教育，评估患者心理状态，减轻其紧张、恐惧等问题。

放射性肠炎评估方法

作者介绍

成慧君教授

杨柳

医院妇瘤科医师

武汉大学

肿瘤放化疗专业硕士研究生

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《年河南省肿瘤登记年报》

编辑：卢令聪万金刚赵五洲

审核：李定杰

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