诊疗常规新生儿休克临床处理

文章来源:缺血性肠炎   发布时间:2020-5-30 17:14:20   点击数:
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新生儿休克(neonatalshock)是由多种病因引起的新生儿急性微循环功能不全的综合征。由于主要生命器官的微循环灌流量不足,导致组织细胞缺血、缺氧及代谢紊乱,最终引起多脏器功能障碍。由于临床表现不典型,易延误诊断,应引起重视,早期发现,早期治疗。

1.低血容量休克

由于失血和水、电解质丢失引起。

(1)失血:

见于产前、产时和生后急性和亚急性失血。产前、产时出血包括胎儿-母亲、胎儿-胎儿(双胎)间输血、前置胎盘出血、胎盘早期剥离、难产及产伤引起的颅内出血、帽状腱膜下出血、巨大头颅血肿或实质性脏器损伤出血等。生后出血包括颅内出血、胃肠道出血、肺出血、医源性失血等。

(2)水、电解质丢失:

呕吐、腹泻致液体丢失;发热、肾上腺皮质功能低下;腹膜炎、坏死性肠炎致液体渗出至腹腔或肠腔;摄入不足等。

2.感染性休克(也称败血症休克)

为细菌释放内、外毒素进入血液循环致微循环障碍所致,也可由病毒和真菌感染引起。

3.心源性休克

由于各种原因引起心脏泵功能衰竭,如窒息后、心肌病、张力性气胸、先心病、严重的心律失常、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症。

4.神经源性休克

主要与窒息后缺氧缺血性心肌损害和无氧代谢致酸性代谢产物堆积、外周血管通透性增加、有效血容量减少等有关,如大量颅内出血、重度缺氧缺血性脑病。

1.症状

主要表现氧的输送不足和循环系统的代偿反应,而不能以血压是否下降来判断休克的有无。

(1)微循环障碍表现:

1)皮肤颜色苍白、青灰或发花。

2)肢端发凉,上肢达肘、下肢达膝。

3)皮肤毛细血管再充盈时间(CRT)延长,足跟部≥5秒,前臂内侧≥3秒。

(2)心输出量减少所致症状:

1)血压下降,足月儿<50mmHg,早产儿<40mmHg,脉压减小。

2)股动脉搏动弱,甚至摸不到。

(3)脏器灌注不良所致症状:

1)心音低钝,心率增快>次/分或心率减慢<次/分。

2)呼吸增快,安静时超过40次/分,出现三凹征,有时肺部可听到啰音。

3)反应低下,嗜睡或昏睡,或先激惹后转为抑制,肌张力减弱。

4)低体温,皮肤硬肿。

5)尿量减少,连续8小时尿量每小时<1ml/(kg·h),提示急性肾衰竭的可能。

2.体征

(1)新生儿休克严重程度的判断:

表1-7-2新生儿休克评分表

评分

四肢温度

股动脉搏动

血压

(收缩压)

皮肤色泽

前臂内侧CRT

0

正常

正常

>60mmHg

正常

<3秒

1

凉至肘膝以下

45~60mmHg

苍白

3~4秒

2

凉至肘膝以上

未触及

<45mmHg

花纹

>4秒

说明:5分为轻度休克,6~8分为中度休克,9~10分为重度休克

(2)各种不同类型休克的特点:

1)低血容量性休克:有血容量丢失的病史,如呕吐、腹泻、失血等。可见皮肤苍白、脱水征、中心静脉压下降。失血引起者有贫血、血细胞比容下降。

2)感染性休克:有明确的严重感染原发病和有关化验指标,感染中毒症状明显,高热或体温不升、酸中毒明显、血乳酸明显升高、中心静脉压升高。

3)心源性休克:有心脏原发病,常有心功能不全的表现如心脏扩大、肝大、呼吸困难、心率快、奔马律等。心电图、超声心动图、X线等心脏检查常有异常发现。

4)窒息性休克:有严重窒息史,心率快、呼吸急促、心脏轻度扩大、心电图多有心肌缺血的ST-T改变,中心静脉压升高。

(3)多器官系统功能衰竭的表现:

1)呼吸衰竭:又称休克肺或急性呼吸窘迫综合征(ARDS),表现呼吸困难、发绀、严重的低氧血症及高碳酸血症。

2)脑功能衰竭:惊厥、昏迷、中枢性呼吸衰竭、肌张力改变。

3)心功能不全:心率快、呼吸快、心脏扩大、肝大等心力衰竭的表现。

4)肾衰竭:少尿、无尿、血清肌酐、尿素氮升高、血钾升高。

5)肝功能衰竭:黄疸、肝大、肝功能异常、凝血功能障碍等。

6)胃肠功能衰竭:中毒性肠麻痹、胃肠道出血、出血性、坏死性小肠结肠炎(NEC)等。

3.实验室检查

(1)血气分析:可出现严重代谢性酸中毒,特别是高乳酸血症常与休克呈正相关。

(2)胸片:观察有无原发肺疾患及继发休克肺,心影大小。

(3)心电图:心律失常,ST-T改变,心肌缺血改变。

(4)超声心动图:用于检查有无器质性心脏病及心脏功能情况。

(5)凝血功能监测及抗凝治疗的质控。

(6)血清电解质,血糖、血乳酸等检查。

(7)血尿便常规、CRP、PCT、血及体液培养、肝肾功能等,进一步协助原发病和其他脏器损害的诊断。

4.鉴别诊断

针对病因鉴别。

1.病因治疗

针对病因,治疗原发病。

2.一般治疗

严密监护、记录患儿的心率、血压、体温、呼吸频率、皮肤颜色、尿量等与休克有关的指标。注意保温、供氧、保持气道通畅,对症处理。

3.补充血容量、纠正酸中毒

(1)失血引起的低血容量性休克应以输血为主(目前要求成分输血),可按6ml(全血)/kg或3~4ml(压积红细胞)/kg,提高Hb1g/L计算所需输血量。

(2)对于低血容量休克、创伤和手术后休克,扩容时可适当增加液量,开始30分钟内达20ml/kg,如临床好转可逐渐下调扩容液速至10ml/(kg·h),如未好转可继续原液速扩容。但总量不超过60ml/kg。对心功能不全者,扩容速度以10ml/(kg·h)起,同时观察呼吸、心率及尿量变化,随时调整扩容速度。白蛋白扩容的效果并不比生理盐水好。扩容同时需要纠酸、应用血管活性药物。扩容的有效指标是血压上升,心率平稳,皮肤灌注良好,每小时尿量>1ml/kg。

(3)休克时对于阴离子间隙(AG)正常的代谢性酸中毒应用碱性液效果明显,但如果是高AG的代谢性酸中毒,应避免应用过量的NaHCO3,补充血容量后酸中毒即可得到改善。给予2mmol/kg的5%NaHCO3是安全的。

4.血管活性药

必须在扩充血容量、纠正酸中毒的基础上应用。多巴胺:首选,5~10μg/(kg·min);多巴酚丁胺5~10μg/(kg·min),多用于心源性休克或低心输出量休克,在剂量达15μg/(kg·min)仍不能维持血压者可使用肾上腺素0.05~0.1μg/(kg·min);山莨菪碱:每次0.2~0.5mg/kg,慢推,15~30分钟可重复给药一次,血压回升后延长间隔时间,用于感染性休克;异丙肾上腺素0.05~2μg/(kg·min),用于心率慢伴传导阻滞或对其他血管活性药物无效者,需注意其导致心律失常的副作用。

5.防治DIC

(1)中度以上休克(休克评分4~7分),Plt<×/L,可考虑使用肝素,首剂50U/kg静推,再予20~50U/kg持续输注,维持APTT延长不超过1.5倍;肝素超小剂量法:1U/(kg·h)持续输注或每次20~40U/kg,每12小时一次,皮下注射;低分子肝素:达肝素钠每次~U/kg或依诺肝素每次1~2U/kg,皮下注射,1~2次/天。

(2)可根据病情,酌情应用新鲜冷冻血浆、凝血酶原复合物、冷沉淀物、血小板悬液,补充凝血因子、纤维蛋白原等。

6.呼吸支持

新生儿休克时给予呼吸支持的指征:①出现呼吸困难、肺部啰音、肺出血、呼吸减慢或呼吸暂停;②血气分析:休克患儿的PaO2可无明显降低,因为其病理改变主要是组织器官严重缺氧,因此,呼吸衰竭时机械通气的血气指标不宜作为休克患儿是否机械通气的指征,是否需要机械通气,应根据临床表现,呼吸支持越早效果越好;③呼吸支持的方式包括:NCPAP和机械通气。

机械通气时,应根据引起休克的原发病设置呼吸机工作参数,除原发肺部病变外,应避免吸入高浓度氧所产生的毒性反应以及过高的通气压力影响心输出量,血气维持在可允许的高碳酸血症(PaCO~55mmHg)即可。

7.肾上腺皮质激素

休克早期补充外源性糖皮质激素可提高机体抗病能力,休克晚期疗效不明显,需要注意其副作用如感染加重、消化道出血。因此,除肾上腺皮质功能不全患儿外,不常规应用。地塞米松每次0.1~0.2mg/kg,每天1~2次;氢化可的松每次1~2mg/kg,每6或8小时一次;静脉输入,疗程3天。

8.纳洛酮

纳洛酮是阿片受体拮抗剂,可有效地拮抗β内啡肽在休克中的作用,使血压迅速回升。在经常规纠酸扩容后,用中等剂量血管活性药物维持下仍有低血压时可应用。剂量每次0.05~0.1mg/kg,静推,间隔10~30分钟后可重复,连续2~3次。

针对病因预防,密切监测,发现早期休克,及时治疗。

图文改编自:

《医院诊疗常规》

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