成人腹泻你用对药了吗

成人腹泻的诊治与指南存有差距

我国成人腹泻治疗存在抗生素滥用、补液治疗不足等情况：一项基于北京10医院的腹泻诊治调查，对成人急性腹泻的诊治与腹泻诊治指南的一致性进行了评估。该研究共纳入了例接受调查的患者，平均年龄(35.5±14.8)岁,52.3％为女性。所有患者中,例(89.3％)表现为水样腹泻,43例(10.7％)表现为脓血便。在例水样腹泻患者中,例(31.9％)患者没有给予补液治疗,例(52.1％)患者给予了抗生素治疗，而有抗生素应用指证的患者仅有28例(7.8％,年龄大于65岁或有免疫缺陷病)。这种处理完全背离了指南。止泻剂仅用于7例水泻患者,与指南基本一致[1]。

另一项针对肠道门诊成人腹泻患者药物使用的研究也得出了相似的结论。该研究指出：抗菌药物用于腹泻治疗时存在一定的不合理情况,包括用法用量不适宜,适应证不适宜,给药频次不适宜;口服补液盐的使用率有待进一步提高[2]。

成人腹泻的辩证

感染性腹泻：由细菌、病毒、真菌或寄生虫感染引起的肠道炎症所致的急性或慢性腹泻[3]。

评估感染性腹泻患者时的注意事项：经济发展为肠道病原体的引入和传播创造了机会，如全球旅行、食品进口、食品的大规模生产、市政供水系统，托儿所、住院治疗、动物接触和某些性行为等均可导致感染性腹泻[4]。

美国胃肠病学会：急性腹泻：0-13天；持续性腹泻：14-29天；慢性腹泻：≥30天

抗生素相关腹泻（AAD）：是指应用抗菌药物后发生的、与抗菌药物有关的腹泻，尤其多见于长期、大量和使用广谱抗菌药物者。通常在开始使用抗菌药物后5-10d发病。艰难梭菌、产肠毒素的产气英膜梭菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌属、白念珠菌等均可以引起AAD，尚可合并肠道机会菌(如变形杆菌属、假单胞菌属、非伤寒沙门菌属等)感染。一项针对我国成人患者抗生素相关性腹泻（例患者）危险因素的Meta分析结果显示：年龄≥65岁[OR＝2.36,95%CI(1.99,2.79),P＜0.]、禁食[OR＝4.65,95%CI(3.79,5.69),P＜0.]、使用抑酸剂[OR＝5.82,95%CI(3.77,8.98),P＜0.]、血清白蛋白水平≤30g/L[OR＝2.40,95%CI(2.00,2.88),P＜0.]、侵袭性操作[OR＝3.95,95%CI(3.03,5.15),P＜0.]、入住ICU[OR＝2.93,95%CI(2.38,3.60),P＜0.]、住院天数≥10d[OR＝4.08,95%CI(3.31,5.03),P＜0.]、使用抗生素种类≥3种[OR＝1.98,95%CI(1.56,2.51),P＜0.]和抗生素用药时间≥10d[OR＝6.16,95%CI(3.22,11.76),P＜0.]与ADD的发生有显著相关性[5]。

功能性胃肠病（IBS）：各项检查无异常，肠镜检查亦缺少可以解释患者症状的异常发现。临床表现为稀便、水样便或黏液便，无血性便或脓血便。腹泻在白天多见，夜间缓解，与精神紧张和情绪变化有关，也可能与摄入某种特定食物有关，语言暗示可以诱发或缓解。部分IBS患者近期有志贺菌、沙门菌和空肠弯曲菌感染史，称之为感染后IBS(PI-IBS)。沙门菌感染后，患IBS的概率增加8倍。因此，容易被误诊为前一次感染性腹泻的延续。IBS发病率超过10%，在我国的漏诊或误诊率较高，常被误诊为感染性肠炎而误用或滥用抗菌药物[3]。

炎症性肠病（IBD）：IBD病因未明，可能为免疫异常或与病毒感染有关，表现为慢性病程，但可以急性发作，发作可能与饮食成分或情绪有关。腹泻表现为黏液血便或脓血便，脱水不明显。可有胃肠道外表现，也可有发热等全身症状。肠镜检查有特征性的表浅溃疡。该病初次发作很容易与细菌感染性腹泻病(如细菌性痢疾)混淆，尤其是在IBD合并细菌感染时[3]。

急性血性腹泻：年龄在50岁以下者要注意排除IBD，50岁以上者则要考虑憩室炎、缺血性肠炎和恶性肿瘤。某些病原体感染后表现为血样便，如EHEC。应根据患者的人口学特征、血性便的特征、既往史、用药史(非甾体类抗炎药、抗凝药、糖皮质激素等)等综合判别。腹部体格检查以及直肠指检非常重要；病原微生物检查要特别针对STEC；溶组织内阿米巴肠道感染也可能是血性腹泻的病因，可通过粪便检查明确；无禁忌证者可做结肠镜检查，以诊断肠黏膜和肠腔的病变[3]。

旅行者腹泻：导致旅行者腹泻的病原体以细菌为多，ETEC最常见，其次为沙门菌、弯曲菌和志贺菌等，通常为水和食物传播。轮状病毒和人型贾第虫也是常见病原体。腹泻一般发生在到达旅行地后的4～14d内，以水样泻多见，少见血性或脓血性腹泻。诊断主要依靠临床表现，并结合旅行地的腹泻病流行状况、季节特征、饮水和饮食情况、卫生习惯和卫生资源等[3]。

老年人腹泻：老年人常有基础疾病，用药较多，因此药物相关性腹泻，即药物不良反应引起的腹泻更多。需要与之鉴别的其他非感染性腹泻病有功能性腹泻、肿瘤(可能表现为腹泻与便秘交替)、肠道血管病变等[3]。

其他原因引起的腹泻：药物不良反应(胃肠道反应)、憩室炎、缺血性肠炎、消化不良、肠道肿瘤等可表现为急性腹泻，通过询问病史、用药史、病程、腹泻特征、肠道检查等加以鉴别[3]。

成人腹泻的治疗

1饮食治疗

绝大多数未发生脱水的腹泻病患者可通过多饮含钾、钠等电解质且有一定含糖量的运动饮料，以及进食苏打饼干、肉汤等补充丢失的水分、电解质和能量。腹泻尤其是水样泻患者的理想饮食以含盐的淀粉类熟食为主，补充能量和电解质。饼干、酸奶、汤、熟制蔬菜也是较好的选择。部分患者因腹泻可能发生一过性乳糖酶缺乏，最好避免牛奶摄入。粪便成形后，饮食可逐渐恢复正常。

急性感染性腹泻患者一般不需要禁食，如有较严重呕吐的患者则需要禁食，口服补液疗法或静脉补液开始后4h内应恢复进食，少吃多餐(建议每日6餐)，进食少油腻、易消化、富含微量元素和维生素的食物(谷类、肉类、水果和蔬菜)，尽可能增加热量摄入。避免进食罐装果汁等高渗性液体，以防腹泻加重。

2补液治疗

轻度脱水患者及无临床脱水证据的腹泻患者也可正常饮水，同时适当予以口服补液治疗(oralrehydrationtherapy，ORT)。水样泻及已发生临床脱水的患者应积极补液治疗，尤其在霍乱流行地区。口服补液盐(oralrehydrationsalts，ORS)应间断、少量、多次，不宜短时间内大量饮用。严重脱水者，需静脉补液。

3止泻治疗

（1）肠黏膜保护剂和吸附剂：蒙脱石、果胶和活性炭等，有吸附肠道毒素和保护肠黏膜的作用。

蒙脱石制剂被证实在急性腹泻中能够缩短腹泻病程，降低腹泻频度。蒙脱石对消化道内的病毒、细菌及其毒素有固定和抑制作用；对消化道黏膜有覆盖能力，并通过与黏液糖蛋白相互结合，提高肠黏膜屏障对致损伤因子的防御能力，促进肠黏膜修复，可以减轻急性感染性腹泻病的症状，并缩短病程。

（2）益生菌：肠道微生态失衡可能是成人急性感染性腹泻的诱发因素，也可以是后果。近年来已有较多证据表明，由肠道益生菌组成的特殊活性微生物制剂，不仅对人体健康有益，还可以用于治疗腹泻病。

（3）抑制肠道分泌：①次水杨酸铋。其为抑制肠道分泌的药物，能减轻腹泻患者的腹泻、恶心、腹痛等症状。3项随机对照双盲试验发现，次水杨酸铋能有效减少腹泻次数，并证实在治疗期间可以显著减少腹泻伴随症状。该药的安全性较好，可用于旅行者腹泻的治疗。②脑啡肽酶抑制剂。脑啡肽酶可降解脑啡肽，而脑啡肽酶抑制剂(如消旋卡多曲)则可选择性、可逆性地抑制脑啡肽酶，从而保护内源性脑啡肽免受降解，延长消化道内源性脑啡肽的生理活性，减少水和电解质的过度分泌。口服消旋卡多曲作用于外周脑啡肽酶，不影响中枢神经系统的脑啡肽酶活性，且对胃肠道蠕动和肠道基础分泌无明显影响。使用方法为mg，3次/d，餐前口服，治疗时间不超过7d。随机对照研究结果显示其与洛哌丁胺疗效相当。

（4）肠动力抑制剂：①洛哌丁胺。洛哌丁胺直接作用于肠壁肌肉，抑制肠蠕动和延长食物通过时间，还能减少粪便量，减少水、电解质丢失，多用于无侵袭性腹泻症状的轻、中度旅行者腹泻，可以缩短1d的腹泻病程；但对于伴发热或明显腹痛等疑似炎性腹泻以及血性腹泻的患者应避免使用。。成人初始剂量为4-8mg/d，分次给药，根据需要调整剂量；如果给药数天后无改善，应停止用药。该药不进入中枢神经系统，无成瘾性。②苯乙哌啶。其为合成的哌替啶衍生物，对肠道的作用类似于吗啡，可减少肠蠕动而止泻，但无镇痛作用。

4抗感染治疗

1．抗感染药物应用原则：急性水样泻患者，排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，不应常规使用抗菌药物；轻、中度腹泻患者一般不用抗菌药物。

什么时候使用抗感染药物

①发热伴有黏液脓血便的急性腹泻；

②持续的志贺菌、沙门菌、弯曲菌感染或原虫感染；

③感染发生在老年人、免疫功能低下者、败血症或有假体患者；

④中、重度的旅行者腹泻患者。

5中医药治疗

中医药制剂治疗急性腹泻在我国应用广泛，如盐酸小檗碱(盐酸黄连素)对改善临床症状和缓解病情有一定效果。

参考文献

[1]侯凤琴,王艳,李俊,等.北京成人急性腹泻的诊治与指南存差距[J].中国药学（英文版）,,23(2):-.

[2]刘洋,陈静,李亚利,等.肠道门诊成人腹泻患者药物应用分析[J].中国药师,,21(11):-.

[3]缪晓辉,冉陆,张文宏,等.成人急性感染性腹泻诊疗专家共识[J].中华传染病杂志,,31(12):-.

[4]ShaneAL,ModyRK,CrumpJA,etal.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofInfectiousDiarrhea[J].ClinInfectDis.Nov29;65(12):-.

[5]毛婷,李吉莹,王胜红,等.我国成人患者抗生素相关性腹泻危险因素的Meta分析[J].中国药房,,29(20):-.

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