内镜下多次大出血和穿孔罕见病例

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病历资料

患者男，25岁，9年前被诊断出患有溃疡性结肠炎（UC），炎症波及整个结肠。在随后的几年中，UC对美沙拉嗪的反应越来越不佳，患者接受了两个疗程的糖皮质激素与硫唑嘌呤。

23岁时，由于病情严重恶化，呈糖皮质激素依赖性，除接受免疫抑制治疗外，还启动了英夫利昔单抗的治疗，但不幸的是，该患者对英夫利昔单抗反应也不理想。

患者接受了共3期的回肠储袋肛管吻合术（ilealpouch—analanastomosis，IPAA）（I期：结肠全切除与回肠造口术；II期：完成直肠切除术+IPAA+回肠回肠造口术；III期：回肠预防性造口）。

I期手术提示病理溃疡性结肠炎，术中探查见小肠正常。

手术后第10天，患者回肠造口排泄物增加、呕吐和发烧。CT证实了广泛性肠炎（图A，见下）的存在。

图A、图B、图C

实验室检查显示轻度贫血[血红蛋白为9.6g/dL（正常范围11.5-15.0g/dL）]，低蛋白血症[白蛋白27g/L（正常范围40-55g/L）]。

C反应蛋白和红细胞沉降率水平上升[分别为20.3mg/dL（正常范围5mg/dL）和21mm/h（正常范围15mm/h）]，提示活动性炎症的存在。

艰难梭菌、EB病毒和巨细胞病毒（CMV）为阴性。

患者接受了经验性抗生素治疗（包括万古霉素，甲硝唑）和经验性抗病毒药物更昔洛韦，并获得了肠胃外营养支持。

但不幸的是，患者的症状仍然出现了恶化，回肠造口处出血，患者呕血，然后最终为低血容量性休克。

急诊CT显示严重的广泛小肠增厚。上消化道镜检查发现整个食道、胃（图B）和十二指肠多个深溃疡。为了确定深溃疡的原因，对该患者进行了多次活检。

诊断为何

A.机会性感染（CMV或EBV）

B.克罗恩病

C.缺血性胃肠疾病

D.UC相关性全肠炎（UCrelatedpan-enteritis）

答案揭晓

正确答案是D。病理显示隐窝异常，固有层有密集的混合细胞浸润，还可见大量浆细胞和中性粒细胞（图D和E），CMV和EBV为阴性。

图D、图E、图F

病理提示UC相关性全肠炎，且无任何类似于克罗恩病或缺血性胃肠道疾病的特征。

静脉给予甲基泼尼松龙60mg/d后，病情好转。之后，在口服糖皮质激素的治疗下，患者顺利出院。

出院后，患者仍然反复出现肠梗阻。随访内镜检查显示所有深部溃疡均已治愈（图F和G，见下）。

图G、图H、图I

由于肠梗阻严重，患者进行了第二次手术，二次手术中发现先前的重度肠炎导致了多个旧穿孔（图H和I）。

切除病灶并将其送检，病理检查显示结果与UC相关性肠炎一致（图J，见下）。术后患者顺利康复，并完成了整个IPAA。在6个月的随访中未见任何并发症。

图J

总结

UC相关的全肠炎（UCrelatedpan-enteritis）是一种罕见的结肠严重并发症，常在结肠切除术后发生。机制尚不清楚。

据推测，在严重或难治性UC中，即使患者行全结肠切除术，大量的T细胞和细胞因子介导的炎症反应会术后持续存在，并转向攻击小肠和上消化道。

UC相关性全肠炎的内镜下特征类似于UC（弥漫性、浅表性和溃疡性黏膜炎，且可见黏膜呈脆性、颗粒状，可见多口疮）。

该病例为第一例报道的UC相关的全肠炎的多发性深溃疡，因此很难把它从病毒感染里区分出来，组织病理学检查证据是鉴别要点。

该病历展示了严重的UC相关性肠炎可以表现为内镜下的多处深溃疡，深溃疡也可能进一步发展导致大出血和穿孔。因此，早期诊断和干预至关重要。

医脉通编译整理自：LingnaYe,ZhinongJiang,QianCao.MassiveBleedingandPerforationWithEndoscopicMultipleDeepUlcersinaPatientWithUlcerativeColitisAfterColectomy.,(4):-.