多学科协作模式下炎症性肠病的诊治

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多学科协作模式下炎症性肠病的诊治

文献来源：中华炎性肠病杂志,,2(4):-.

作者：房志学、黄忠诚等

单位：医院

核心观点内容精粹

IBD的病因和发病机制尚不明确，由于其病情反复，迁延不愈，可出现肠瘘、肠梗阻、消化道大出血等并发症，是临床工作中的难点之一。

IBD的诊断相对困难，传统医疗模式下，其总体疗效欠佳，且容易造成医疗资源浪费。

近年来，随着国际上"多学科协作"（multidisciplinaryteam，MDT）模式的建立与发展，IBD的诊治已不是"个人明智的决策"，而成为了"群体智慧的结晶"。

一、MDT诊治的优势

IBD的诊治过程中常常涉及消化内科、放射科、胃肠外科、营养科、精神科和护理等多个学科。

在当前诊疗模式下，以有限的单一专科知识来分析整体复杂的病情，难免会导致错误的处理。

MDT不同于学科间会诊，学科间会诊常临时提出，会诊人员不固定且能力不均一，不能形成有效协作。

MDT为人员相对固定的团队协作，团队成员具备较高的专业能力，能够发挥集体智慧，及时为患者提供最佳诊疗方案。

开展MDT，不仅能提高诊治效率和疗效，而且能最大限度利用医疗资源。

二、MDT模式下IBD的诊断

IBD的诊断缺乏"金标准"，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和非感染性结肠炎的基础上进行。

IBD的诊断应包括病变类型、病变范围、疾病活动严重程度及是否存在合并症等。

虽然国内外都制定了IBD的诊疗指南或共识，但临床实践中碰到的问题更加复杂。国内文献报道UC和CD的漏诊率分别为32.1%和60.4%。

不同于西方国家主要是UC和CD间的鉴别，我国IBD主要与感染性肠炎鉴别，尤其是活动期UC与感染性结肠炎的鉴别。

我国UC误诊为感染性结肠炎发生率为21.6%。我国是结核病高发国家，肠结核与回结肠型CD的鉴别诊断有时非常困难。

同时，IBD与非感染性肠炎，如白塞病、肠道淋巴瘤、缺血性肠炎、放射性肠炎和显微镜下结肠炎等疾病的临床表现相似，鉴别亦有一定难度。

面对如此复杂的疾病，靠单一学科的力量做出诊断显然不足，MDT改变了这种状况。MDT模式下IBD的诊断应重视以下几个方面：

1.病史询问和体格检查

IBD的临床症状虽然不具有特异性，但也有一定特点，体格检查需特别注意营养状态、腹部、肛周和会阴检查及直肠指检。

对于疑诊IBD的患者，建议由MDT团队专人负责询问病史和体格检查，并安排进一步的检查。

2.实验室检查

完善的实验室检查为患者营养状况的评估提供重要指标，同时有助于IBD诊治。

除常规检查外，还应根据患者实际情况，进行粪便钙卫蛋白检测、巯基嘌呤甲基转移酶（TPMT）基因型测定、生物制剂血药浓度及抗药抗体检测等。

IBD常需与感染性肠炎、阿米巴肠病、血吸虫病等相鉴别，因此，粪便常规检查和培养不少于3次，同时还应根据流行病学特点，完善相关检查。

3.内镜、病理和影像学检查

内镜及病理检查是IBD诊断的主要依据。对于疑诊IBD患者，应常规完善内镜检查。

对病变肠段的全层观察需借助影像学检查，特别是CD患者，无论结肠镜检查结果如何，均需选择相关影像学检查，以明确小肠和上消化道的累及情况。

CT或MR肠道造影是评估小肠炎性病变的标准影像学检查，有条件的单位应将此检查列为CD诊断的常规检查。

三、MDT模式下IBD的治疗

针对IBD的不同类型、不同时期、是否存在并发症、患者的营养状况和精神状态，所采取的治疗措施不同。

MDT模式下IBD的治疗需注意以下几个方面。

1.药物治疗

药物治疗是IBD的主要治疗手段。目前临床常用的药物包括糖皮质激素、氨基水杨酸制剂、免疫抑制剂和生物制剂。

药物的选择需要根据患者的病变类型、病变部位及疾病严重程度而定。

同时还要考虑药物疗效与不良反应之间的平衡，患者既往治疗对药物的反应情况，肠外表现及是否存在并发症，最后还需参考患者本人意愿。

2.营养支持治疗

营养支持治疗是IBD治疗中的一个重要组成部分，具有很强专业性，也是临床中容易被忽略的部分。

营养不良的表现形式多种多样，其中以蛋白质能量型营养不良多见，表现为消瘦和体质量下降，疾病后期也可呈现为混合型营养不良。

在MDT模式下，由专门的营养团队负责患者诊疗全程中的营养支持治疗，是提高IBD总体疗效的有效手段。

3.手术治疗

外科手术无法根治CD，但仍是目前治疗CD不可缺少的重要手段。

CD手术治疗的主要适应证包括内科治疗无效、纤维性狭窄伴消化道梗阻、消化道穿孔、脓肿形成、出血、癌变、肠内外瘘、内科治疗效果差的瘘管、儿童生长迟滞、顽固性感染、激素或其他药物治疗出现严重的并发症等。

常见的手术方式包括肠段切除、狭窄成型术、病变肠段旷置术和常见肛周疾病手术等。

具体手术方式的选择应根据患者的病变类型、病变部位、营养状况及一般情况而定。因术后复发率高，总体手术切除范围倾向保守，采取控制性手术原则。

UC手术治疗绝对指征包括大出血、穿孔、癌变及高度怀疑癌变。

UC的相对手术指征包括积极内科治疗无效的重度UC，内科治疗疗效不佳和（或）药物不良反应已严重影响生存质量者。

UC的手术方式目前相对成熟，全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术（IPAA）是择期UC患者的首选手术方式；

急性重症UC通常行结肠次全切除加回肠末端造口。

（内容在原文基础上有所删减）

本文已获得《中华炎性肠病杂志》编辑部授权使用，原文版权归中华医学会所有，未经授权，不得转载。

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长按







































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