中国医师节IBD病理诊断再强化

　　很荣幸能成为CCCF武汉大学病理中心IBD病理高级医师培训班第二期的学员，跟着来自全国的消化病理专家们系统学习IBD相关知识，2天半的学习干货满满，趁热打铁自我消化一下，希望下次发IBD病理报告时能信心十足。学习班第一天，医院消化内科陈敏教授首先给我们普及了不同肠炎的内镜下表现与特点。IBD等肠道非肿瘤性病变的病理表现没有特异性，所以病理医生做病理诊断时需要充分结合患者的临床病史和内镜下表现，了解一些相关的临床基本知识包括内镜下表现是很有必要的。一个颠覆性的观点是病理大体描述中CD特征性的黏膜铺路石样改变居然在内镜医生眼里没有多大鉴别意义，因为它在UC、CD和TB等病变中均可出现。UC为结肠连续性弥漫性病变，直肠通常受累，且由直肠向近端结肠发展；CD好发于末端回肠和回盲部，小肠和结肠均可受累，表现为节段性和跳跃性病变，纵行溃疡，特别是小肠纵行溃疡是其特征性病变；而TB好发于回盲部，较少累及小肠，其特征性表现为环形溃疡，表面脓苔较多。需要和IBD鉴别的其他疾病还有缺血性肠炎，好发于脾区和乙状结肠，直肠较少受累，急性期表现为多发片状充血糜烂或孤立性单一纵行溃疡，慢性期可表现为肠壁增厚狭窄；白塞病的患者通常合并口腔溃疡，肠道病变多位于回末或者盲肠，表现为局灶性边界清楚的单一或多个溃疡，典型的肠白塞病，有经验的消化内科通过内镜表现可以和CD相区分，容易诊断，而活检标本因为见不到病变血管，所以病理医生不容易区分白塞病和CD。药物性肠炎，多表现为全肠道散在分布的小糜烂灶或浅表溃疡，CMUSE多发生在小肠，多表现为多个节段性环形溃疡伴狭窄。当UC治疗效果不佳考虑附加细菌或病毒感染时，Cdiff.感染表现为全结肠弥漫分布的充血、水肿，表面附有白苔（伪膜）；CMV感染表现为深凿或者打孔状溃疡。淋巴瘤多表现为火山口样的深大溃疡，但因其内镜下表现多种多样，所以多数情况下内镜医生希望病理医生能排除淋巴瘤。随后，医院病理中心肖书渊教授首先在显微镜下带教复习消化道各部的正常组织结构，然后系统介绍了IBD的病理变化。在核心病变中肖教授再次强调了不是固有层内有淋巴浆细胞浸润或者基底部散在有淋巴滤泡就是黏膜慢性炎，黏膜慢性炎一定要有黏膜结构的改变，表现为隐窝结构改变（隐窝分支、短缩、拉长、扭曲）、黏膜表面结构的改变（小肠绒毛萎缩、变平变短、结肠表面绒毛状）、化生（回肠和结肠幽门腺化生、左半结肠潘氏细胞化生）、基底部浆细胞增多和炎性息肉。IBD固有层内大量淋巴浆细胞浸润，可有多少不等的嗜酸性细胞。计数嗜酸性细胞的个数意义不大，嗜酸性肠炎时嗜酸性细胞要成片分布并占绝对优势，其分布部位意义更大，要浸润上皮、黏膜肌，甚至固有肌层。第3个核心病变是上皮损伤（活动性），中性粒细胞不仅浸润固有层，而且浸润破坏上皮，表现为隐窝炎（隐窝上皮内）、隐窝脓肿（隐窝腔内）、糜烂和溃疡。当然，部分慢性肠炎可不伴有明显黏膜结构的异常，如显微镜下肠炎，包括胶原性肠炎和淋巴细胞性肠炎，分别表现为上皮下基底膜增厚、底部呈锯齿状和上皮内淋巴细胞增多，二者均可表现为上皮黏液分泌减少和杯状细胞减少。内镜下未见任何异常，多由药物引起。

UC黏膜结构破坏和炎性损伤较重，但累及层次较浅，主要位于黏膜层，不超过黏膜下浅层，病变弥漫；而CD是透壁性炎症，黏膜结构破坏和炎症损伤并不显著，黏膜下炎症更为明显，病变为节段性。所谓弥漫性和跳跃性病变不仅表现在大体形态上，也可表现在显微镜下黏膜多段多点活检组织中，即不同肠段活检组织病变是否一致，以及同一肠段不同部位活检组织病变是否一致，是提示UC，否提示CD。当UC肠壁明显增厚要排除癌变。回肠末端孤立性溃疡有可能为早期CD，临床怀疑CD，可做上消化道活检，局灶增强性炎症有助于CD的诊断。

下午医院病理科李增山教授介绍了结肠型CD的病理评估和鉴别诊断，以及IBD治疗后的病理特征。结肠型CD多见于女性、非吸烟者，55岁以上患者结肠型较回肠型多见，具有与回肠型不同的遗传背景。表浅型CD多位于左半结肠，淋巴细胞浸润显著，浆细胞相对较少，多少会有肉芽肿、肛周病变等其他CD表现。CD病变中淋巴组织增生明显，多伴有生发中心形成，从肠壁浅层至深部均有，在活检组织中尤其要注意黏膜肌附近，基底浆细胞增多多在病变早期。局部增强性肠炎更多提示CD，表现为灶性淋巴细胞、组织细胞聚集，提示活动性病变。在活检组织中，病理的角色更多是如何否定CD，即CD的鉴别诊断。药物性肠炎，如服用减肥药、降钾树脂、中药青黛等，表现为肠道黏膜坏死，损伤重而且弥漫，但炎症相对较轻，炎细胞浸润多在黏膜表面；缺血性肠炎黏膜浅层损伤最重，上皮坏死脱落，间质透明变性，炎症反应不重，而深部隐窝结构正常，表现修复性病变以及纤维组织增生。IBD缓解分为生化、临床、内镜及组织学这四个层次。组织学愈合是终极目标，但活检组织学评估是否可靠，尤其在CD，还值得讨论。组织学愈合的表现为无活动性炎症，基底部无浆细胞聚集，固有层浆细胞和嗜酸性细胞减少或恢复正常。UC治疗后若浸润嗜酸性细胞较多提示炎症活动或者药物的影响，化生性改变较难短期清除。直肠豁免相对少见，可见于儿童、治疗后或者重症UC。长期随访的病例要注意排除异型增生。CD治疗后结肠可表现为隐窝拉长、黏液分泌亢进，表面绒毛状突起似小肠，回肠绒毛内淋巴管扩张（纤维增生阻塞淋巴回流），化生性改变及淋巴组织增生较难消退，肉芽肿多提示活动性损害。UC和CD组织学评估有不同的评分系统，虽然目前临床没有要求，但是了解一下有助于我们全面的观察病变。UC若治疗效果不佳，要考虑附加感染，如CMV、EBV、Cdiff.、原虫或者寄生虫。若UC叠加缺血性改变，要判断是否由UC引起的高凝状态所致，这会导致患者激素抵抗，临床需要调整治疗方案。随后肖教授介绍了CD与血管病变所致慢性损伤的鉴别。肠白塞病是主要累及静脉的淋巴细胞性血管炎，动静脉可同时受累。受累血管位于黏膜下及浆膜下，因此病理活检很难确诊，常表现为溃疡及周围相对正常的黏膜。肠白塞病黏膜损伤重，急性期多表现为缺血性改变，损伤上重下轻，表面上皮损伤而深部隐窝正常，固有层中性粒细胞浸润，病变深浅与受累血管管径大小及阻塞程度有关。也可表现为慢性肠炎改变。毒性损伤模式表现为隐窝极度扩张、枯萎和隐窝上皮凋亡。血管纤维平滑肌异常增生（fibromusculardysplasia），血管壁增厚，管腔狭窄，导致肠壁缺血性改变。Masson染色显示纤维胶原增生，SMA免疫组化显示平滑肌增生，而弹力纤维染色显示血管壁不规则增厚和破坏。与CD相比，血管病变所致慢性损伤无腺体破坏性炎症浸润，无透壁性炎症，无肉芽肿形成，但肠壁、浆膜下和系膜血管明显狭窄。总之，IBD的诊断是一个多学科合作的综合性诊断，需要临床提供完整详细的病史、系统内镜检查及规范多段多点取材，病理才能提供有价值的鉴别诊断信息，多多沟通，互相学习，才能共同提高。病理医生还要勤奋跟踪临床转归，这是提高内功的重要方法。——END——为了更快更好地向各科医师推广炎症性肠病（IBD）的诊治过程中的各种理念和经验，爱在延长炎症性肠病基金会（CCCF）特开设“CCCF医师笔记”栏目，向所有对IBD有兴趣有经验的CCCF医师征集IBD相关文章（包括病例、综述、会议报道、读书笔记等）。征集文章经CCCF专家工作组审核通过后刊登在“爱在延长炎症性肠病

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