磁共振小肠造影对小肠疾病的诊断价值

本文原载于《中华医学杂志》年5期

小肠疾病的显示及诊断无论对于影像还是临床都是一项很有挑战性的领域。近年来，胶囊内镜(CE)的问世预示着全小肠腔内可视化技术的突破，但该技术对肠外病变无法观察，且有肠道嵌顿无法排除进而引起肠梗阻的潜在风险。磁共振小肠造影(MRE)是在超快速磁共振序列出现的基础上发展起来的无创性小肠检查方法。目前国内关于MRE和胶囊内镜在小肠病变的研究的样本量较少，成像方法不统一，价值不明确。因此本研究的目的是研究口服法MRE在诊断小肠疾病的价值，为MRE的临床应用积累经验。

一、对象与方法

1．患者：白年1-7月医院临床怀疑小肠病变行MRE检查患者53例，男22例、女31例，年龄16~81岁，中位年龄为61岁。其中45例患者行完成胶囊内镜检查，男18例、女27例，年龄16~81岁，中位年龄61岁。MRE纳入标准：(1)知情同意参加研究者；(2)肠道准备良好，MRE图像质量清晰，能用于观察者；(3)最终获得明确临床诊断者。

2．MRE成像及分析：所有患者在行胶囊内镜检查或手术前1—2d内，使用3.OT磁共振扫描仪（TimTrio，德国Siemens公司）俯卧位行MRE成像，配合体部相控阵线圈。(1)MRE准备过程：按照以下步骤依次执行：①参考Masselli等4方法，检查前12h清洁肠道(检查前晚口服聚乙二醇稀释液ml)，使结肠内无粪质残留。②检查当日空腹，检查前先口服对比剂，使用20%甘露醇ml和ml水配置成（2.5%甘露醇等渗溶液）。③检查前th开始每15min饮用ml甘露醇水溶液，分4次饮用完成。④为了避免肠蠕动造成的模糊和伪影，在检查前要给予解痉剂。使用丁溴东莨菪碱（规格为1ml，10mg）于检查开始前15min肌内注射。(2)MRE扫描序列：扫描范围从膈肌水平至膀胱，包括全部腹腔，依次采用平扫及增强序列，具体参数见表1。(3)MRE评价：由1名低年资和1名高年资医师分别独立、盲法在PACS（医学影像信息系统）（GE医疗公司，美国）上观察图像，对MRE显示病灶部位、性质做出评价，评价不一致者由第3名高年资医师评价。

3．胶囊内镜：胶囊内镜（OMOM胶囊内镜，中国金山公司）在MRE扫描前后2~3d内完成，由一名高年资消化内科医师完成检查后，根据病灶部位、形态及特征作出诊断。

4．统计学方法：采用SPSS17.0软件包，评价磁共振小肠造影在定位、定性诊断中的诊断价值，以最终临床诊断为金标准，计算灵敏度和特异度。采用受试者操作特性曲线(ROC)分析，测定曲线下面积。采用配对计数资料四表格X2检验及一致性kappa检验比较MRE及胶囊内镜在发现病变的价值。P0.05为检验差异有统计学意义。

二、结果

1．患者一般资料比较：53例患者最终诊断小肠克罗恩病12例、小肠息肉5倒、小肠间质瘤3例、小肠血管畸形3例、小肠憩室炎2例、非甾体类消炎药(NASID)相关性肠病4例、缺血性肠病3例、溃疡性结肠炎3例、慢性阑尾炎2例、结肠癌1例、始基子宫1例、无器质性肠道疾病14例。45例患者完成胶囊内镜检查，发现小肠异常30例，诊断小肠克罗恩病11例、小肠间质瘤2例、小肠憩室炎2例、小肠息肉5例、小肠血管发育畸形3例、此外3例缺血性肠病和4例NASID相关性肠病显示为小肠黏膜溃疡性改变。结肠病变及肠外病变（始基子宫1例）胶囊内镜均未诊断。

2．MRE诊断价值：53例患者均完成MRE检查，其中诊断小肠克罗恩病12例（图1）、小肠息肉3例、小肠间质瘤3例（图2）、小肠憩室炎2例、慢性阑尾炎2例，溃疡性结肠炎3例，结肠癌1例，始基子宫1例，无器质性肠道疾病14例。12例小肠克罗恩病，MRE显示6例病变累及回盲部或末段回肠，6例表现为多节段小肠受累，受累部位肠病厚度4mm，强化信号比值1.3，诊断灵敏度和特异度均为%。缺血性肠病、小肠血管发育畸形和NASID表现为肠管的局部或阶段性管壁增厚和（或）明显强化，定位诊断正确，定性诊断为良性病灶，考虑局部肠壁炎症；2例小肠息肉于MRE未能显示（假阴性）。2例无器质性肠病患者局部肠管充盈不良，MRE考虑为局部炎症（假阳性）。ROC曲线显示MRE发现小肠病灶的曲线下面积0.(95%CI0.~1.)(P0.01)；MRE诊断小肠病灶的曲线下面积0.(95%CI0.~0.)(P0.01)；MRE和胶囊内镜两种方法在发现小肠病灶具有相关性(X2=28.，P=0.)，kappa值=0.，这提示两种方法在发现小肠疾病中具有很好一致性。MRE和胶囊内镜两种方法诊断小肠疾病具有相关性(X2=12.，P=0.)，kappa值=0.，这提示两种方法在诊断小肠疾病具有中度一致性。

三、讨论

MRE中，肠道准备起到非常重要的决定作用，要求小肠清洁、充分扩张、扫描时期相对静止。

MRE的一个重要诊断价值就是诊断克罗恩病。本组研究中，以肠壁增厚4mm，强化信号比值1.3为诊断标准。发现的12例克罗恩患者中，6例病变累及回盲部或末段回肠，为克罗恩病的典型患病部位；6例表现为多节段小肠受累，符合克罗恩病多发的特点；此外MRE发现2例克罗恩患者合并肠系膜淋巴结增大，显示MRE能够观察到克罗恩病肠外改变。研究表明，15mm的结节样病变MRE都可以检出，而5—10mm的病变检出率相对较低，对于5mm的病变是无法检出的。本研究中MRE对于肿瘤及息肉结节样病变的检出显示了较高的敏感性，通常需要在增强序列中观察。本组共8例结节样病变，其中3例为间质瘤，术前获得正确诊断；3例为多发息肉。多发息肉病变均在增强序列明确发现，而在平扫序列未能全部显示，病灶介于0.5~1.0cm，多发。此外2例小肠息肉直径1cm，胶囊内镜检测到，MRE未见明显强化。

其他在MRE上以肠壁增厚和强化方式显示的病变很多。如感染性肠道炎症、缺血性肠病、NSAID相关性肠炎、血管炎、血管发育畸形等，MRE能够敏感地发现病变，但对于病因的分别则无能为力。本研究中MRE中发现了12例以肠壁增厚和强化为特点的病变，均为局限性病变，没有更多特点，只能结合胶囊内镜和临床实验室综合诊断区分寻找病因。

本组研究的局限性是样本数量相对较小。MRE在发现病变上很敏感，而正确诊断病因的能力尚显不足。

参考文献（略）

（收稿日期：-07-07）

（本文编辑：刘雪松）