肺部联盟MDT系列听熊桅讲马儿的故事

　　

◆现病史：

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◆既往史：

◆查体：

◆辅助检查：

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◆第一部分影像资料：

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第一部分讨论内容

冥冥之中:间质性病变

陈显静:初步印象，血管束有问题，小叶间隔增粗

错过:小叶间隔增厚，有相关血管炎指标检查吗

长沟流月去无声:

刘莲凤?自身抗体阴性】

蚂蟥:支气管血管束增粗，小叶间隔增厚

蚂蟥:淋巴道问题？

陈显静:胸痛的部位？

长沟流月去无声:

陈显静?胸前区，放射致颈部

彼岸花:肺动脉的问题？

陈显静:中叶管腔有狭窄？

天空格外蓝:右肺下叶小叶间隔增厚，边缘光滑，心包内少量积液，发热，血象高，胸疼，骨髓增生活跃，贫血

清晨的雾:右肺的肺动脉是不是明显增粗啊

雪狐:发热原因？从临床首先考虑感染性发热，理由是发热，畏寒，伴有感染消耗的表现，感染往往也是发热最常见的原因，如果是感染，感染部位定位：右下肺局限病灶、小叶间隔增厚和中央间质增厚，肺部可能是个受累区，淋巴道受累？感染主要侵及淋巴道的容易想到马尔尼菲、组织胞浆菌等，普通细菌感染、病毒感染和结核感染似乎都不能解释目前影像改变；非感染因素，

可芸:造影无异常，排除冠状动脉病变

张玉:血清铁蛋白高，成人still（adultonsetstilldisease，AOSD）？

冥冥之中:这个人静脉增粗还是动脉增粗？没有连续图像看，冠脉CTA没问题，冠状静脉窦扩大，考虑静脉增大

李宇:双下血管影不对称，右下增粗明显长沟流月去无声:李老师，是血管吗？如何区分血管还是血管外间质增厚？

李宇:分不清动静脉

冥冥之中:大部分是，要说个别小结节可能有

雪狐:右下肺静脉明显增粗，单侧血管受累为主，会是什么？

宇宙星空(医院影像科):肺动脉吧

冥冥之中:肿瘤？静脉的肿瘤有什么？陈显静(陈显医院科):与支气管伴行的肺动脉也增粗

冥冥之中:肿瘤不能解释发热跟化验检查，感染？肺内没有明确病灶啊

清晨的雾:目前的化验指标除了贫血好像没有特殊啊。

长沟流月去无声:为什么会贫血？溃结能明确吗？

冥冥之中:

医院?那个是冠状静脉窦还是什么？

长沟流月去无声:是冠状窦

长沟流月去无声:既往史是否有提示？确诊需要什么？

清晨的雾:没看到贫血的特点啊，小细胞吗

长沟流月去无声:还算正常

清晨的雾:溃疡性结肠炎是有意义的。

可芸:曾经有血便清晨的雾:这是个免疫病。有慢性失血

长沟流月去无声:和发热有何关联？

陈显静(陈显医院呼吸科):慢性贫血

李宇:不是冠状静脉窦，像是心包积液

清晨的雾:确诊要结肠镜活检啊。

陈显静(陈显医院呼吸科):4个月体重下降10KG，更像是免疫性病变，非普通感染。

清晨的雾:我考虑这个患者的发热与溃疡性结肠炎应该有联系。雪狐:如果是非感染，患者有贫血，消化性溃疡、肺血管受累，血管炎？动静脉瘘？毛细血管扩张？完善血管成像

冥冥之中:贫血跟右下肺血液增多会不会有关？

清晨的雾:结肠粘膜屏障破坏了，会出现菌入血的可能，可是血培养和骨髓培养阴性，沙门可能性就少啦。

李宇:如果是血管周围的间质增厚，为什么支气管壁没有增厚。血管炎？轮廓比较清晰

清晨的雾:那应该要考虑肺血管的问题，可是左肺为什么没有问题啊。

冥冥之中:小叶间隔增厚了，叶间裂也有结节。是不是血管，淋巴都有累及？

李宇:动静脉瘘不像，PCH也不像。淋巴受累可能，小叶间隔增厚

陈显静(陈显医院呼吸科):支气管镜检查，增强CT

冥冥之中:用静脉血管增粗能解释小叶间隔增厚么？

zyf:高热，炎性指标高，铁蛋白高，肺部无明显实质性病变，成人still要考虑！

李宇:静脉血管为什么会增粗

清晨的雾:小细胞低色素性贫血考虑慢性失血性贫血。慢性感染贫血。

雪狐:成人still是排他性诊断，不能解释患者贫血、胸痛

清晨的雾:患者有活动后呼吸困难是贫血引起的，还是肺血管病变引起的啊？

陈显静(陈显医院呼吸科):

医院呼吸科罗保卫不是小细胞低色素

清晨的雾:体积81.6，平均血红蛋白浓度26，溃结可以出现血管炎，淋巴正常，机会感染的可能性就少。

zyf:溃结可以导致血管炎性病变！

雪狐:动脉血气分析等未见明显异常。

长沟流月去无声:谁分析一下化验指标？胸痛的特点？为什么硝酸甘油缓解？如何看细胞免疫？

张玉:胸痛含服硝酸甘油缓解冠脉造影无异常

彼岸花:肺动脉高压？

阚:心肌微血管病变？

长沟流月去无声:骨代谢有何问题？纵隔窗如何？

清晨的雾:细胞免疫没问题

长沟流月去无声:纵膈高密度是不是有点特点？

阚:有点散，不规则，有可能是重金属沉积。是不是和铁蛋白异常能结合一起？

长沟流月去无声:一定是钙化吗？

雪狐:这么高密度，一般首先会想到钙化

冥冥之中:影像考虑钙化

宇宙星空(医院影像科):还是钙化常见吧，肿大淋巴结融合？

冥冥之中:线状排列

高医院影像科

长沟流月去无声:免疫球蛋白有什么异常？

zyf:结节病？

linna:淋巴瘤?多发性骨髓瘤?

陈显静(陈显医院呼吸科):骨髓瘤骨穿应该能出结果啊

行者无疆:

医院呼吸科?大部分骨髓瘤骨穿是穿不出来的

zyf:骨髓瘤能解释临床！贫血，胸痛！

雪狐:全自动免疫电泳正常，不支持浆细胞病

行者无疆:累及多系统的结节病？纵隔淋巴结钙化可以用结节病导致的高钙血症解释。结节病可以解释目前所有表现。

阚:结节病钙化少见

清晨的雾:现在胸痛能用硝酸甘油缓解没想清楚啊。

zyf:现在大家把焦点集中在非感染性病变！看来已排除感染性疾病？血管炎？肿瘤？自身免疫性疾病？清晨的雾:按理说这个胸痛的原因跟血管的病变还有关联的啊。

zyf:

医院呼吸科罗保卫?冠脉炎性疾病可以导致冠脉痉挛吧！

陈显静(陈显医院呼吸科):有点肺动静脉畸形的样子，好像连在一起了

长沟流月去无声:铁四项什么特点？

雪狐:硝酸甘油缓解胸痛原因是否还是因为其作用以扩张静脉为主，降低了肺静脉压？

陈显静(陈显医院呼吸科):小叶间隔直接跟增粗的血管相连，提示肺静脉，支气管旁的肺动脉也增粗

左手:现在怀疑肺血管有问题，纵隔高密度的也可能是侧支循环血管？有心绞痛表现，

长沟流月去无声:这个支气管鞘是增粗的

西山:两下肺静脉增粗表现，间质性肺水肿？

左手:本身怀疑自身免疫疾病，冠脉造影后会不会造成冠脉损伤炎症反应引起冠脉缺血？

长沟流月去无声:这种可能性高吗？

李宇:

医院呼吸彭水旺?一般不会

长沟流月去无声:这个人是之前不发热

李宇:造影管进不了那么深。难不成要引导到介入相关血流感染？

冥冥之中:造影剂的过敏？

李宇:

冥冥之中?不会

雪狐:发热距离冠造10天

云中漫步:血沉高，CRP高，血小板高，贫血，铁蛋白高，我觉得还是支持免疫性疾病。大动脉炎冠状动脉和肺动脉都可以累及，血管狭窄可以引起心绞痛症状，管壁可以有钙化。只是年龄大了点，男性。[呲牙]感染性病变不考虑。

李宇:

云中漫步?大动脉炎往往以血管狭窄为主，累及肺动脉主干或叶段级分支开口

雪狐:我觉得有感染，只是有个基础

峨嵋徐晓:咳嗽、胸痛、发热、贫血、体重下降、肺部结节，间质改变等，查过组织胞浆菌没有？

长沟流月去无声:放第二部分吧

◆第二部分影像资料：

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第二部分讨论部分

长沟流月去无声:提供病例的老师，看看有没有CTA，到底是不是血管，是血管壁还是管腔，还是血管外

李宇:CTA冠状位看看到底远端的是啥

雪狐:问个问题，纵膈和肺门多发这种高密度影常见于啥？

雪上一枝蒿（陈显静）(陈显医院呼吸科):淀粉样变性？

冥冥之中:

湘雅三院刘纯?您说的是淋巴结钙化么？结核多见吧

长沟流月去无声:间质加纵隔高密度，是要考虑淀粉

zyf:组织胞浆菌病要考虑！

长沟流月去无声:不是

冥冥之中:但不能解释临床啊

长沟流月去无声:那是贫血

云中漫步:胸水，漏出液，什么原因呢？肺栓了吗？

雪上一枝蒿（陈显静）(陈显医院呼吸科):漏出符合小叶间隔增厚啊，肺水肿

冥冥之中:贫血有，主动脉跟心室腔密度都低了，但这个主动脉壁确实不光整长沟流月去无声:免疫球蛋白其实是高的，没说一定是是肿瘤才高

云中漫步:免疫球蛋白就看到一个G，其他看不到

红日东升:组织胞浆菌也可引起弥漫钙化

可芸:和淋巴系统引流有关？

长沟流月去无声:多克隆的高，淋巴间质系统肯定是有问题，回流受阻，连累肺静脉也粗了，水被动进入胸膜腔

初学者(吴婧医院):淋巴瘤?骨髓瘤淀粉样变性?不是淋巴，就是血管的病变

冥冥之中:可是左侧也有胸水啊

北方有危木（熊桅-天中医呼吸）；血管，淋巴都是右侧的

长沟流月去无声:说明左边也受累了，只是没右边明显雪上一枝蒿（陈显静）(陈显医院呼吸科):左边血管束也有增粗，没右边严重

长沟流月去无声:如果这是一个感染，应该是个胞内为主的感染，淋巴引流不畅，堆积一堆水，然后不是顺畅进入肺静脉，一股一股，在单位时间内，量反而大，肺静脉在照相瞬间，就显得粗了。就像水管，如果拥堵了，会有一节格外涨大，分配不均嘛。假设是淀粉，可以见于慢性感染。

云中漫步:胞内感染白细胞CRP一般不高的。

雪狐:还是侵及淋巴道的感染？我开始的思路是对的？

zyf:

湘雅三院刘纯?组织胞浆菌比较吻合！

长沟流月去无声:铁四项没人看啊！解释一下总铁结合力?骨ECT你们怎么看？

第三部分临床及影像资料：

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第三部分讨论部分

长沟流月去无声:继续聊，真相是一点一点接近的，顺着我的引导思考

雪上一枝蒿（陈显静）(陈显医院呼吸科):果然中叶入口有狭窄，肺水肿又加重了

清晨的雾:缺铁性贫血总铁会高。

雪狐:还是真菌

长沟流月去无声:这个病理如何看待？气管内结节呢？G实验有意义吗？

清晨的雾:右肺的病灶加重、渗出增加，不一定是感染

云中漫步:[擦汗]组织胞浆菌？

长沟流月去无声:为啥用伏立康唑后加重了？两次CT相隔10天，明显进展，为什么？病理里大量中性粒细胞提示什么？

雪狐:组织胞浆菌？大量中性粒细胞还是提示感染

冥冥之中:疾病本身的进展可以么？提示感染一直在，而且没控制住？

雪上一枝蒿（陈显静）(陈显医院呼吸科):马尔？长沟流月去无声:可是已经这么久了，怎么不出现肉芽肿?是哪个部分出了问题？想一想！还有哪种病理是这个特征？

雪狐:T细胞功能障碍？

雪上一枝蒿（陈显静）(陈显医院呼吸科):抗IFN-γ？长沟流月去无声:慢慢带到正规了，我之前是不是说过，结核可以这样！是哪种结核？

左手:淋巴结核

天空格外蓝:钙化淋巴结不是提示陈旧了

Cokewithice(曹冠杰济医附院肺部病理群):炎症风暴的那个长沟流月去无声:不一定是钙化，放结果吗？

第四部分影像资料：

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第四部分讨论

雪狐:马尔尼菲合并结核，不是单纯马尔尼菲

小鱼(晓宇老师惠州市慢性病防治站结核):抗IFN-γ自身抗体呢？阳性的话容易合并NTM、TB等

雪狐:估计是有抗IFN-γ自身抗体

长沟流月去无声:提示的很到位吧

雪狐:恩，对，马尔尼菲合并结核或NTM

清晨的雾:右肺血管束增粗是淋巴回流障碍吗？

冥冥之中:第一个说马尔尼菲的是

湘雅三院刘纯?刘老师讲下啊

方向韶:临床医生的角度，属于不明原因的发热，表现为发热，贫血，肺部表现，胃肠道表现。发热查因：感染、肿瘤、自身免疫性疾病，其他比如药物热等。这个病人有肺部病变表现，但难以用单纯的肺部疾病来解释。全局观综合所有的因素，首先我们一线临床会排除淋巴瘤，淋巴瘤可以模拟任何疾病，也可以表现为免疫缺陷。

云中漫步:用了二十多天为什么还发热呢

雪上一枝蒿（陈显静）(陈显医院呼吸科):合并NTM方向韶:有条件，直接做个PET-CT

小鱼(晓宇老师惠州市慢性病防治站结核):不一定，马尔尼菲影像表现可以间质改变

医院呼吸科罗保卫

长沟流月去无声:不是间质改变，是就在间质，感染的是间质，大部分也是胞内，你们回味一下，有的老师接触少，需要反应一下

冥冥之中:那不就是间质改变么？这两种说法不一样么？感染间质，造成的间质改变

雪上一枝蒿（陈显静）(陈显医院呼吸科):感染淋巴，引起淋巴堵塞

冥冥之中:还有静脉

医院呼吸科

清晨的雾:这匹马是吸进去的，还是皮肤接触来的啊。

长沟流月去无声:还没完呢，马尔尼菲感染途径，目前是谜，有人说是气溶胶，我倾向这种解释，其实每步我都在提示，让你们







































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