科普丨放疗患者的营养支持

文章来源：缺血性肠炎发布时间:2016-11-28 19:35:21 点击数：次

　　放疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一。约70%的肿瘤患者在治疗过程中会接受放疗。所有放疗患者在接受治疗前均需进行营养状态评估，美国营养师协会推荐首选PG-SGA对肿瘤患者进行营养评估，根据分级或评分决定是否进行干预，以及进行何种程度和方式的干预。营养良好的患者无需常规预防性地使用营养支持。对于放疗前已存在营养不良的患者，应尽早进行营养干预，最好在放疗前进行，或与放疗同时进行，因为在营养状态严重恶化后再进行营养干预，难以恢复至正常水平（II类证据）。尽早采用个体化的饮食指导可明显改善患者的营养状态、体力评分和生活质量，并且可以明显降低放疗所带来的远期毒性反应、改善预后、降低进展风险、提高生活质量。建议对患者放疗过程中和放疗后的营养状况每周或更频繁地进行科学全面的评估。放疗中出现营养不良会影响患者的生活质量和肿瘤治疗的疗效，还可能导致治疗延迟、治疗时间延长、局控率和生存率降低。早期识别营养风险和营养不良，尽早进行营养干预能明显改善放疗患者的营养状态和生活质量。个体化的营养指导可帮助患者摄取足够的营养、维持体重、减少厌食症和腹泻的发生率、提高患者的生活质量（I类证据）。必要时建议患者口服甲地孕酮增强食欲、改善营养状况（I类证据）。建议对放疗患者进行每日个体化评估，包括评估营养状况和不良反应、对症治疗和建议、进行心理辅导、提供安全感并赢得患者的信赖等（III类证据）。理论上，营养的供给可能会刺激肿瘤细胞的生长和转移；但是实际上，没有研究表明营养支持会对恶性肿瘤患者的预后产生负面影响，所以不推荐对有治疗指征的患者进行限制。1头颈部肿瘤放疗患者由于头颈部肿瘤发病部位的特殊性，患者在放疗前、放疗中和放疗后常出现营养不良。1.1影响营养状态的原因包括口干、厌食、早饱、味觉障碍、恶心、呕吐、吞咽困难、疼痛、放射性黏膜炎等。1.1.1自身因素超过50%头颈部肿瘤患者在初诊时已出现吞咽困难、疼痛、厌食症、恶液质。特别是治疗前6个月体重下降超过10%、治疗前KPS评分80分、年龄70岁的患者常合并营养不良或更易于在治疗过程中出现营养不良。1.1.2肿瘤因素由于肿瘤生长部位与吞咽功能和吸收功能的关系，III期或IV期患者、肿瘤原发于咽喉部（鼻咽癌、下咽癌、口咽癌、舌根癌等）的患者易于出现营养不良。1.1.3治疗因素放疗计划靶区常紧邻口腔、咽部、会厌、喉部等与进食关系密切的解剖结构。放化疗同步、放疗吸收剂量60Gy、超分割放疗、照射野和照射部位都是影响患者营养状况的重要因素。1.2营养支持方式1.2.1经口营养补充放疗过程中配合经口营养补充组患者较对照组体重增加、放疗完成率提高（I类证据）。患者的生活质量得到改善（I类证据）。1.2.2通过鼻胃管或鼻肠管补充营养通过管饲可以减少放疗中断时间、有助于患者放疗期间维持体重、改善营养状况、提高治疗的完成率（III类证据）。1.2.3经皮胃造瘘置管术根据头颈部肿瘤患者具体情况选择，研究表明经皮胃造瘘和鼻胃管补充营养没有明显区别（I类证据）。如果需要，建议在放疗开始前行经皮胃造瘘置管。1.3建议1.3.1早期发现，早期干预??每周体重下降超过1%~2%或1个月内体重下降超过5%需详细的评估，给予营养建议和干预（III类证据）。1.3.2对于营养风险较高的患者，专业的个体化饮食咨询及指导被认为是首选的方法（I类证据）。放疗期间个体化的饮食咨询和指导能明显改善头颈部肿瘤患者的营养状况，减少不良反应，提高患者的生活质量（I类证据）。1.3.3不合适的营养支持导致肿瘤局控率下降和生存率降低（I类证据）。2胸部肿瘤放疗患者2.1营养不良的原因肺癌患者在治疗前和治疗期间的营养不良发生率高45％~69％，而营养不良与预后不良相关。相比之下，更多的食管癌患者在放疗前即因吞咽困难而出现营养不良。胸部放疗常伴有不同程度的急性反应，如放射性食管炎。吞咽困难、恶心、呕吐等不良反应将直接影响患者的营养摄入，导致体重下降和营养不良。

2.2营养支持的必要性目前没有很好的证据证明营养不良在肺癌单纯放疗中对预后的影响，但有一项关于肺癌患者化疗和/或放疗期间进行营养支持的观察性研究指出：营养不良可能是肺癌放疗的不良预后因素，早期识别营养不良并进行干预可改善非小细胞肺癌患者的生活质量、生存及预后（II类证据）。

多因素分析显示，反映营养不良的SGA评分是晚期非小细胞肺癌的独立预后因素。除了营养不良，体重下降也是肺癌综合治疗的不良预后因素。基线营养状况是影响食管癌患者根治性放化疗后生存的独立预后因素。2.3建议早期发现，早期干预，为患者提供个体化的饮食咨询和指导，摄取足够营养，保持体重不下降，减少厌食症的发生率，提高患者生活质量（I类证据）。3腹盆腔肿瘤放疗患者在接受放疗前，许多腹盆腔肿瘤患者已经存在不同程度的营养不良。患者在接受放疗的过程中，营养状况恶化的风险明显增加。放疗所引起的不良反应，如厌食、恶心、呕吐和腹泻等，严重影响着患者的营养状况和生活质量。腹盆腔肿瘤患者放射治疗时，尽早进行营养干预能明显改善患者的营养状态和生活质量。3.1营养不良原因放射性肠炎是腹盆腔放疗的常见并发症，因肠黏膜损伤导致吸收功能丧失。放射性肠炎分为急性和慢性两个阶段。急性放射性肠炎发生在放疗初期，射线直接损伤了肠黏膜的快速增殖细胞，肠功能性上皮面积减少，影响了胆盐、脂肪、糖、蛋白质和维生素的吸收代谢。进而肠分泌功能及动力下降，出现肠壁溃疡、纤维化和增厚。临床表现主要是恶心、呕吐、腹痛和腹泻。如果直肠受累，则会出现里急后重和便血，这些症状通常在2~12周内消失。慢性放射性肠炎在放疗后数月至数年后发生，导致闭塞性动脉内膜炎和功能性上皮面积广泛减少。临床表现为体重减轻、腹痛、腹泻、直肠出血、吸收不良、肠管狭窄、肠梗阻甚至肠穿孔。研究指出慢性放射性肠炎的患者如果进行家庭肠外营养可实现大约64%的5年生存率。3.2营养支持方式胃肠道功能基本正常时首选肠内营养，胃肠道功能不全或功能障碍时才使用肠外营养。急性放射性肠炎所导致的营养不良往往是短暂的，长期的营养不良往往与慢性放射性肠炎有关。治疗上，可给予洛哌丁胺等药物或乳酸杆菌等益生菌控制腹泻，同时给予合适的营养干预，应限制低渗液体的使用，可给予葡萄糖生理盐水口服，避免高纤维和高脂肪含量的饮食，限制乳糖的摄入等。对于慢性放射性肠炎的患者，如果口服补充不能实现，则可接受长期的肠外营养。但需要注意静脉损伤、感染以及肝功能损伤等并发症。大约有1/3的放射性肠炎的患者需要手术治疗，瘘管形成、肠管狭窄或穿孔以及活动性出血是手术的指征。但手术治疗明显增加了并发症的发生率（30%~50%）和病死率（10%~15%），而术前的营养支持可降低并发症的发生率和病死率。3.3建议3.3.1对于没有摄食不足的患者或者没有胃肠道功能不足所致吸收障碍的患者，肠外营养是无效的，甚至是有害的（I类证据）。肠外营养仅推荐适用于存在严重黏膜炎症的患者。在患者进行单纯化疗、单纯放疗或同步放化疗时，不推荐常规使用肠外营养（I类证据）。对于营养风险较高的患者，推荐给予专业的个体化饮食咨询及指导（I类证据）。不推荐免疫营养（III类证据）。3.3.2如果患者因为放疗或者化疗出现胃肠道毒性反应，短期的肠外营养或补偿性肠外营养通常能较肠内营养更易被接受，帮助恢复胃肠功能和防止营养状况恶化。如果患者已经存在营养不良，预计即将出现超过1周的口服摄入不足，而肠内营养支持无法实现时，推荐进行肠外营养（III类证据）。4小结放疗患者的营养支持包括：营养诊断（筛查/评估）、营养干预、营养监测，只有医患相互积极配合才能有效改善患者的营养状况。

来源：网络

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吴慧放疗科科主任副主任医师

■放疗科主任，擅长全身各部位的各种实体肿瘤的放射治疗

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