消化专题肠道疑难病例诊断思维

　　编者按9月14—16日，中华医学会第十七次全国消化系病学术会议（CGC）暨中国消化病学大会（CCDD）隆重召开。据中华医学会消化病学分会主任委员、大会主席杨云生教授介绍，来自世界胃肠病组织（WGO）、世界消化内镜组织（WEO）、亚太消化病学会（APAGE）、亚太消化病周联盟（UGE）、美国胃肠病学会（AGA）、中国台湾及香港地区消化学会等学术团体的主席及代表莅临此次大会，注册参会代表超过人。大会设置20余个分会场，并首次设立疑难病诊治思维、消化影像专题与医学人文协作组专题，内容空前丰富。本报撷取内外科对话专场、疑难重症疾病诊治及临床思维专场、医学人文专场的精彩内容，与读者分享。

?钱家鸣教授

撰写

钱家鸣杨红（中国医医院消化内科）

编辑

柳海霞

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最早认识肠道感染时，学者们期望所有肠道疾病都能用肠道感染来解释。然而在疾病认识的漫漫征途中，后来又认识了缺血性肠病、药物性肠炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠道淋巴瘤、自身免疫性肠病和其他系统疾病的肠道表现等。我们对疾病的认识在不断变化，从无知到有知，从了解到深入。当我们认识了越来越多的疾病后，反而难于鉴别诊断，如“肠结核和克罗恩病”“克罗恩病和肠淋巴瘤”“肠道感染和溃疡性结肠炎”“溃疡性结肠炎和缺血性肠病”“乳糜泻和自身免疫性肠病”“自身免疫性肠病和肠道淋巴瘤”等。这些肠道疾病临床症状相似、内镜和影像学表现相似，病理变化也缺乏特异性表现。临床医生在鉴别诊断中感到困惑、在误诊和漏诊中艰难前行。如何让临床医生从疾病的现象认识到疾病的本质，最精准的武器就是运用临床思维。我国消化界先辈张孝骞教授这样解读临床思维的概念：“临床思维就是对疾病现象进行调查、分析、综合、判断和推理等一系列的思维行动，以认识疾病本质。这既是重要的诊断方法，也适用于疾病的治疗。”其精髓在于：一是全面和辩证；二是发展和变化。用一个病例来解读这段话的内涵：患者，女，17岁，因“反复腹泻、腹痛和发热6个月入院。患者慢性病程，反复发作，血常规中白细胞和中性粒细胞增高，应用抗菌药不能很好地控制病情反复，血培养、便培养阴性，末段回肠、结肠多发溃疡和糜烂，诊断考虑不除外炎症性肠病，在全面和辩证的分析中，追问得知半年前曾有学校食堂集体食物中毒事件，确定组织内有革兰阳性杆菌生长，考虑利斯特菌可能性大。应用抗菌药后患者临床症状和结肠镜表现明显好转。在该病例的诊断过程中，充分体现了“全面和辩证”与“发展和变化”的临床思维精髓。从临床实践中，我们发现，要不断提出疑问才能避免走过多的弯路，要学会在病史、体格检查、实验室检查和辅助检查中求真，在文献中求真，在临床分析总结中求真，才能更准确地获取疾病本质。因此“质疑和求真”也是临床思维中不可缺少的精髓之一。总之，要遵循国内外规范的共识意见指导临床，如“炎症性肠病诊治共识”“炎症性肠病合并机会感染共识”等，要以严谨、踏实的态度对待临床工作，以求证、思辨、发展、完善的思维对待每一个病例，才会让临床工作越来越精彩。

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