ABX指南之急性社区获得性腹泻

引起急性社区获得性腹泻病的原因包括病原体感染，如细菌：肠道耶尔森菌，弧菌属，类志贺邻单胞菌；病毒：轮状病毒，诺瓦病毒（以前的诺沃克因子），肠道腺病毒，杯状病毒，星状病毒，小圆病毒，冠状病毒；寄生虫：粪类圆线虫。也有非感染因素：药物副作用，肠易激综合征，炎性肠病（溃疡性结肠炎或克隆病），放射性缺血性肠病，不全肠梗阻，内分泌失调等。

一、临床表现

病史（症状）：严重血便？持续性，发热，里急后重，脱水症状。

病史（流行病学）：暴发？旅游，抗生素使用。

旅行者腹泻（发展中国家）：肠产毒性大肠杆菌（诊断/治疗经验性应用氟喹诺酮类药物）是主要原因，其他包括诺瓦病毒，沙门氏菌，志贺氏菌，贾第鞭毛虫，耶尔森氏菌。

血便：大肠杆菌O（避免使用抗生素），溶血性大肠杆菌，炎性肠病。

抗生素暴露：尤其是广谱β-内酰胺类抗生素，氟喹诺酮类药物或克林霉素。艰难梭菌（20%），抗生素诱导的碳水化合物吸收障碍。社区获得性艰难梭菌定义为没有抗生素暴露史及住院病史。

二、重要既往史资料

1.严重症状：出血，发热，脱水，呕吐；

2.地点：近期至发展中国家旅游，大肠杆菌，沙门氏菌，志贺氏菌，耶尔森氏菌，邻单胞菌属，诺沃克因子；

3.抗生素相关：碳水化合物吸收障碍75%，艰难梭菌20%，产酸克雷伯菌，金黄色葡萄球菌，产期荚膜杆菌；

4.寄生虫：贾第鞭毛虫，溶组织阿米巴，类圆线虫；

5.最常见细菌：沙门氏菌，耶尔森氏菌，志贺氏菌；

6.出血性：溶血性大肠杆菌，大肠杆菌O；

7.暴发：诺瓦病毒，沙门氏菌；

8.诺瓦病毒，腺病毒，小圆病毒，冠状病毒，杯状病毒；

9.食物中毒暴发：沙门氏菌，耶尔森氏菌。

三、诊断

大便白细胞：提示耶尔森氏菌，艰难梭菌，沙门氏菌，志贺氏菌。

实验室：大便培养：沙门氏菌，志贺氏菌，耶尔森氏菌±大肠杆菌O：H7，耶尔森鼠疫杆菌，霍乱弧菌（季节性）。

实验室（如果有抗生素暴露史）：大便艰难梭菌毒素测定，毒素B或ELA（毒素A或A和B）或PCR（艰难梭菌产毒基因）。

实验室（寄生虫）：溶组织阿米巴标准O、P，常用特异性AFB染色/三色染色鉴定球孢子虫，圆孢子虫，贾第鞭毛虫抗原（ELA）。

四、治疗

序贯评估

1.评估：腹泻程度，持续时间、炎性症状（发热，出血，里急后重）。

2.对症治疗：水化+洛哌丁胺（首剂4mgPO，后每小时2mg，最大剂量16mg/d）

3.预防处理：旅行，暴发，院内感染，抗生素暴露。

4.大便检查：旅行相关（大肠杆菌）；暴发（沙门氏菌，诺瓦病毒）；抗生素暴露（艰难梭菌）；出血性（大肠杆菌O：H7，溶血性阿米巴）。

经验性抗生素治疗（一般用于重症病例）：环丙沙星mgPO，2次/天х3天。旅行相关：环丙沙星/左氧氟沙星1-3天，如果症状7天，使用米诺环素mgPO，3次/天х7-10天。

上报病例：沙门氏菌，志贺氏菌，大肠杆菌O：H7，圆孢子虫，贾第鞭毛虫。

病原特异性治疗（IDSACID；32：）。

志贺氏菌：环丙沙星mgPO，2次/天х3天或左氧氟沙星mgPO，1次/天х3天。免疫缺陷人群治疗7-10天。

沙门氏菌（抗生素治疗：重症，年龄50岁，瓣膜病，严重动脉粥样硬化，肿瘤，AIDS，尿毒症）：环丙沙星mgPO，2次/天х5-7天，TMP-SMXPO，2次/天х5-7天，头孢曲松2gIM/IVх5-7天。免疫缺陷人群治疗14天（复发病例）。

耶尔森菌：红霉素mgPO，2次/天х5天（喹诺酮类耐药率高）。

出血性大肠杆菌（志贺样毒素—血便）：不需要抗生素治疗，抗生素治疗会加重毒素释放。

艰难梭菌：停用抗生素+甲硝唑mg隔日POх10天或PO万古霉素mg隔日口服х10天。

贾第鞭毛虫：甲硝唑-mgPO，3次/天х7-10天或替硝唑2g口服х1剂。

圆孢子虫：TMP-SMX1片PO，2次/天х7-10天。免疫缺陷人群：TMP-SMZ，1片，隔日口服х10天，后序贯TMP-SMZ，每周3次。

溶组织阿米巴：甲硝唑mgPO，3次/天х5-10天+巴龙霉素mgPO，3次/天х7天。备选治疗：替硝唑2gPO，1次/天х3天，序贯巴龙霉素、双碘喹啉、二氯尼特糠酸酯。

球孢子菌：TMP-SMX，2次/天口服х7-10天。免疫缺陷人群：TMP-SMZ1片或TMP-SMX1片PO，2次/天或氧氟沙星mgPO，2次/天x3天。

避免牛奶，奶制品，咖啡，煎炸食物，刺激性食物。

非特异治疗

再水化：轻度腹泻给予少渣汤、汁少量分次喂服。

食物与排便匹配：水样便-汤，羹，酸奶，软饮料，凝胶±含盐饼干；含少量粪质-米饭，面包，烤鱼，鸡，烤土豆。

避免牛奶，奶制品，咖啡，煎炸食品，刺激性食物。

避免抗生素：大肠杆菌O：H7（血便）和艰难梭菌。

大肠杆菌O：H7和艰难梭菌感染后考虑罗洛哌丁胺（OTC）4mg，之后2mg至大便成形，每天最大剂量16mg/d。

五、随访

1.暴发：如果怀疑沙门氏菌或诺瓦病毒感染，应上报有关卫生部门。

2.上报：霍乱，沙门氏菌，志贺氏菌，大肠杆菌O：H7，贾第鞭毛虫。

六、其他信息

优先考虑：再水化，治疗志贺样毒素（氟喹诺酮类），避免血便时应用抗生素（大肠杆菌O：H7）。

感染性腹泻（大便内见白细胞，里急后重，发热）：考虑沙门氏菌，志贺氏菌，耶尔森菌，艰难梭菌，鼠疫杆菌。重症病例或血便时留取大便培养。

最常见：诺瓦病毒，可散发或暴发流行（医院，护士宿舍，游船等），水上运动。

食物中毒暴发：沙门氏菌，大肠杆菌O，诺瓦病毒，鼠疫杆菌，弧菌（海产品），耶尔森菌（家禽）。

编辑：张跃奇