宫颈疾病病例宫颈癌放射治疗致小肠瘘2例

　宫颈癌放射治疗的远期并发症以放射性直肠炎和放射性膀胱炎最为常见，发生放射性小肠瘘则非常罕见。我院于年1月至年5月共收治宫颈癌例，其中，采取单纯放射治疗例，发生放射性小肠瘘2例。现报告如下。

　　例1.55岁。既往有盆腔结核病史。临床病理诊断：子宫颈鳞状细胞癌，溃疡型，临床分期为IIb期。行体外盆腔17cm×14cm，10mV加速器放射治疗，盆腔中心平面总量（DT）：20Gy，继之行盆腔体外四野放疗，B点DT：30Gy，同时进行铱腔内后装治疗，A点7Gy／次，每周1次，共进行6次，3次阴道，3次宫腔，腔内放疗A点获总量42Gy，体外加腔内放疗A点获总量77Gy，放疗结束以后病灶消退，达到临床治愈，但有腹泻症状，偶尔大便带血，无腹痛症状，口服云南白药胶囊，青大霉素后好转。

　　19个月后出现腹泻加重，大便带黏液，1周以后出现急腹症。行剖腹探查：双侧附件与子宫后壁粘连，乙状结肠与子宫后壁粘连，小肠与小肠之间广泛粘连，距回盲部10cm小肠扭曲，并可见0.5cm×0.5cm瘘孔，周围肠管苍白僵硬，修补后7d再次出现肠瘘，再行肠管切除断端吻合，吻合后恢复良好。术后诊断：放射性小肠瘘，该患者至今存活。

　　例2.64岁。有高血压、子宫肌瘤剔除术、右侧输卵管切除术病史。临床病理诊断：子宫颈低分化鳞状细胞癌，菜花型，临床分期IIb期。行体外盆腔18cm×16cm，10mV加速器放射治疗。盆腔中心平面DT：20Gy，继之行盆腔体外四野照射，B点DT30Gy，同时进行铱腔内后装放疗，先给2次消瘤量，每次10Gy（两次消瘤量不算在总量），随后给A点7Gy／次，共进行6次，腔内放疗A点获总量42Gy，体外加腔内放疗A点获总量77Gy，放疗结束后病灶完全消退，达临床治愈。

　　患者于放疗结束后9个月出现腹痛，腹泻，里急后重感，对症处理后上述症状未见缓解，1个月后出现腹部烧灼样疼痛，超声检查示：腹腔有中等量腹水。CT检查示：盆腔积液。大便常规检查，隐血（+），黏液（+），CA：kU／L。临床考虑为癌性腹水，给予顺铂60mg，白介素万单位，庆大16万单位腹腔注射，此后腹痛进行性加重，高热不退，腹水量增多。腹腔穿刺穿出脓性液体，细胞学检查提示大量脓细胞。行剖腹探查，大网膜及部分肠管均有脓苔覆盖，多处见包裹性积脓，抽出脓液约mL，回肠距回盲部8cm处可见5处瘘孔，可见黄色肠液漏出，未见明显转移病灶。给予腹腔冲洗，双腔造瘘术，术后给予抗炎，支持治疗，腹痛症状缓解，体温下降，恢复良好。术后40d，患者死于脑出血。

　　讨论：放射治疗是宫颈癌的重要治疗手段之一，但放射治疗时肠管的放射损伤也是不可避免的。当照射剂量高于60Gy时肠管的慢性损伤是常见的。放射治疗多见的并发症是放射性直肠炎及膀胱炎，而出现小肠瘘的极少见。放射性肠瘘属放射放疗后的远期并发症，发现中晚期反应一般较早期反应更为重要，因为它是不可逆的，有时甚至是致命的。

　　因此，正确选择放疗方法，加强对正常组织的防护，控制正常组织受量，实施剂量个体化原则是减少远期放射性肠道损伤的重要措施。本文2例患者其中1例曾患盆腔结核，另一例有2次盆腔手术史，本身盆腔就有粘连，被粘连的肠管活动受限，使部分小肠粘连于盆腔照射野内，相对受量高，尤其是小肠所接受的照射量超过50Gy，放射性肠炎并发症随放射剂量增大而发生率增加。对此类患者如果出现下腹疼痛，大便带血带黏液，发热等症状，应高度警惕肠瘘的发生。小肠瘘一旦发生，需请有经验的外科医生协助处理。既往盆腔有炎症和手术史的患者，放射剂量应给予常规剂量的下限，如条件允许可以给予同步化疗。