恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识中

5非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗

放射治疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，约70%的恶性肿瘤患者在整个病程中会接受放疗。肿瘤患者营养不良的主要原因有：

（1）肿瘤引起的机体代谢异常状态；

（2）肿瘤生长部位相应器官功能影响而引起的营养不良；

（3）肿瘤治疗的毒性反应。

放射治疗是由于射线对肿瘤组织DNA直接和间接损伤，DNA单链或双链断裂后产生对肿瘤的杀伤效应，但在杀灭肿瘤细胞的同时会对肿瘤周围的正常组织带来损伤，同期联合的化疗可增加此作用。放疗或放化疗的毒性反应按部位可分为全身反应和局部反应，全身反应为非特异性，如乏力、食欲减退等；局部反应为局部放疗区域内出现的正常器官的反应，如头颈部肿瘤放疗时的口腔黏膜反应，胸部肿瘤放疗时的放射性食管损伤等。

肿瘤放疗患者中，营养不良主要发生于照射范围，肿瘤放疗患者营养不良的常见原因有：头颈部肿瘤放疗后导致的口腔黏膜炎、咽部疼痛、食欲下降、味觉改变等反应，从而引起了摄入量不足；胸部肿瘤放疗后，放射性食管炎导致的摄入量不足；腹部肿瘤放疗后出现胃肠道黏膜损伤，引起的食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等反应从而导致摄入不足或吸收障碍。放疗患者这些副反应约在放疗的第3～4周出现，并可持续到放疗结束后2周以上[1]，同时肿瘤疾病的因素也影响患者食欲或进食过程，而导致营养不良，降低对治疗的耐受性，甚至患者出现治疗中断或提前终止，从而影响总体疗效。对于头颈部肿瘤和胃肠道区域的放疗患者，饮食指导和经口营养补充（oralnutritionalsupplements，ONS）可预防体重下降和放疗

的中断。

非终末期肿瘤放疗患者的营养治疗目标是：①评估、预防和治疗营养不良/恶病质；②提高患者抗肿瘤治疗的耐受性和依从性；③控制某些抗肿瘤治疗的不良反应；④提高生活质量[2,3]。

5.1.非终末期放疗肿瘤患者营养治疗的目标和效果

头颈部肿瘤和食管癌患者在放化疗期间伴随的黏膜炎可导致体重下降已被广泛接受[4-7]，而这种丢失可通过营养支持治疗预防[8]。Isenring的研究提示对于可下床活动的头颈部和胃肠道肿瘤放疗患者而言，及时给予营养干预可以有效减少体重丢失、防止营养状态恶化、提高生活质量[9]。Bozzetti[10]等的研究表明食管癌患者接受化疗或放疗后，家庭肠内营养可以预防由吞咽困难带来的营养不足及其造成的患者营养状态的进一步恶化。

多项前瞻性[10,11]和回顾性研究[6,12-14]也证实，与常规饮食相比，经口营养治疗和经管喂养可有效地减少体重丢失。

5.2.非终末期放疗肿瘤患者营养治疗的指证

放疗时常规应用营养支持治疗的报道较少[15-18]，其中一项关于上消化道肿瘤的研究和一项头颈部肿瘤的研究显示放疗前给予肠内营养者较少出现体重丢失和治疗中断[15,19]。

两项关于头颈部肿瘤的研究表明，放疗前接受肠外肠内营养的患者并没有降低体重丢失[16]，并且预后较差[17]。

年Koretz发表的放化疗时给予营养干预的随机临床研究的综述[20]显示，在无营养不良情况下，同时给予肠外营养不仅无利而且有害，而在营养不良或存在医源性严重胃肠道并发症的患者中给予肠外营养却是有益的，但无法进行随机对照研究[21]。

在发生严重黏膜炎或严重急性放射性肠炎时肠外营养的价值被广泛肯定[22]。根据放疗后口腔黏膜反应分级，对于3级及以上者都应积极用营养治疗。而在亚急性或慢性放射性肠炎的患者中，长期的肠外营养的也被广泛认可[23,24]。年德国的一项例接受联合放化疗的消化道、胰腺、卵巢和乳腺肿瘤患者的研究显示，加用肠外营养较单纯肠内营养在提高患者食欲及生活质量评分方面有优势[25]。

5.3.营养治疗方式

肠内营养可选择经鼻或经皮胃肠道置管管饲。经管营养可用于梗阻性头颈部肿瘤和食管癌导致吞咽困难者，以及由于局部严重黏膜炎而影响吞咽的患者，如喉癌或食管癌放化疗的患者。通过肠内营养可以维护生活质量[8]，预防治疗中断[5,26]，而且可以减少再入院频率[5,10,11]。

5.4.推荐意见

1）对放疗患者的营养评估应在肿瘤诊断或入院时就进行（特别是放疗前和放疗过程中），并在后续的每一次随访中重新评估，以便在患者发生全身营养不足前就给予早期的营养治疗和干预。（2B类）

2）放疗患者的每日消耗和正常人相似，放疗患者的一般状况要求为KPS60以上，故以25～30kcal/kg/天来估算一般放疗患者的每日所需量。（2B类）

3）放疗患者中肠外营养的目的通过以下方式实现改善功能和提高疗效的目的：预防和治疗营养不良/恶病质；提高患者放疗的耐受性和依从性；控制或改善某些放疗的不良反应；提高生活质量。（2B类）

4）对于没有胃肠道功能障碍者，肠外营养没有必要，甚至有害。（1类）

5）营养治疗的选择：为了降低感染风险，推荐首选肠内营养（2A类），梗阻性头颈部肿瘤或食管癌影响吞咽功能者，肠内营养应经管给予（2B类）。肠外营养推荐用于：不能耐受肠内营养、且需要营养治疗的患者，如放疗后严重黏膜炎和严重放射性肠炎患者。

6）不推荐没有营养不足或营养风险的放疗患者常规使用肠外营养。（1类）